Spett.le Comune di Roccasecca
Ufficio LL.PP. – Gestione del Patrimonio
Via Roma, 7
03038 ROCCASECCA (FR)

PROCEDURA NEGOZIATA
Artt. 157, comma 2, e art. 36, comma 2 lett. b) del Decreto Legislativo 18 aprile 2016 n. 50 e s.m.i.

AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ARCHITETTURA E INGEGNERIA PER LA REDAZIONE DELLA PROGETTAZIONE DEFINITIVA, ESECUTIVA, RELATIVAMENTE ALL’INTERVENTO DENOMINATO “MIGLIORAMENTO SISMICO EDIFICIO CONVENTO SAN FRANCESCO ”
COMUNE DI ROCCASECCA (FR).

Il codice identificativo CIG:  87358256D7
Codice CUP: J84B19000070001
CPV 71322000-1
Codice NUTS ITI45

 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il/La sottoscritto/a   …………………………… nato/a a ………………………. il ……… e residente nel Comune di ………………………………. Via/Piazza ……………………………. c.f. ……………………………  	
CHIEDE

di essere ammesso alla procedura indicata in oggetto come (barrare e completare la casella che interessa):

 Professionista singolo con studio in Via/P.zza  …………………………..………….. Comune ……………………………………………….         CAP ………………… 	Prov ………………. P.IVA ……………………. ……………………...………………. Tel.………………………………............................... P.E.C.  ……………………………………… …………………………….........................................................................	
 
 Professionista singolo con studio in Via/P.zza  …………………………………….. Comune ……………………………………………….         CAP ………………… 	Prov ………………. P.IVA …………………………………………..……………………. Tel.………………………………............................... P.E.C.  ……………………………………………………………………..........................................................................

composto dai seguenti professionisti associati:

Nominativo	Luogo e data nascita	Qualifica professionale	Iscrizione Ordine
-data e numero	

				

				

  Professionista associato senza potere di rappresentanza con Studio Associato/Associazione professionale con studio in Via/P.zza  …………..Comune ……………………………………………………………………….         CAP ………………… 	Prov ………………. P.IVA …………………………………………..………… Tel.……………………………….......... P.E.C.  …………………………………………………………………….

composto dai seguenti professionisti associati:

Nominativo	Luogo e data nascita	Qualifica professionale	Iscrizione Ordine
-data e numero	

				

				

   Legale rappresentante di Società di Professionisti  con  sede  in  Via/P.zza  ……………………………………… Comune  ………………………………………………………………  CAP ………………… Prov …………………..	P.IVA ………………………………………………………… Tel. ………….…………… P.E.C.  …………………………………………………………………………………			
   Legale rappresentante di Società di Ingegneria  con  sede  in  Via/P.zza  ….…………………………………… Comune  ………………………………………………………………	CAP ……………………………………
Prov …………………..	P.IVA ………………………………………………….. Tel. ………….…………… P.E.C.  ……………………………………………………………………………………...
 
    Legale rappresentante di Consorzio stabile con  sede  in  Via/P.zza  ……………………………………………..Comune  ……………………………………………………………… CAP ………………………………………… Prov …………………..	P.IVA ………………………………… Tel.………….……………P.E.C.  …………………………………………………………………………………..	
composto da
  Società di professionisti ;
  Società di ingegneria ;
  di tipo misto ;
  Mandatario/capogruppo	 	Mandante  :
  di un Raggruppamento Temporaneo;
  di un GEIE;
  di tipo orizzontale;
  di tipo verticale;
  di tipo misto;
  già costituito;
  da costituirsi composto da:

	% di servizio eseguito	% di partecipazione	
(Capogruppo)  	 (nome e cognome o ragione sociale e Cf. e/o P.i.)

 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    

(Mandante)  	 (nome e cognome o ragione sociale e Cf. e/o P.i.)

 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
			
(Mandante)  	 (nome e cognome o ragione sociale e Cf. e/o P.i.)

 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
			
(Mandante)  	 (nome e cognome o ragione sociale e Cf. e/o P.i.)

 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
 prestazione eseguita:                    
                                            			
       100	    100	

  Aggregazione di imprese di rete:
  dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
  dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;
 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o di rete sprovvista di organo comune, ovvero, dotata di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

 Procuratore, giusta procura generale/speciale del ……………….. Rep.   n. …..  a rogito Notaio …………………………. (allegata in copia conforme), del concorrente (inserire i dati del concorrente per il quale agisce).

A tal fine, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 445/2000, articoli 46 e 47 in particolare, e consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 dello stesso Decreto, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,

DICHIARA:

(per i concorrenti non residenti in Italia, documentazione idonea equivalente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza, con la quale il concorrente dichiara)

1)	(completare) che il concorrente ha domicilio fiscale in  	  Codice fiscale n. 	Partita  IVA n     Indirizzo  di PEC …….. (oppure, per i concorrenti aventi sede in altri Stati membri) Indirizzo di Posta elettronica che autorizza ad ogni effetto di legge per il ricevimento di tutte le comunicazioni inerenti alla suindicata procedura;

2)	che il concorrente ha le seguenti posizioni: (completare)
INPS: sede di ………………….	matricola n°  ………………………………………………………………
INAIL: sede di 	………………… matricola n° ……………………………………………………………...
n°  INARCASSA ……………………………………………………………………………………………………
P.A.T. (Posizione Assicurativa Territoriale) n. ………………………………………………………………………

3)	(completare) che l’Agenzia delle Entrate competente per territorio è ……………….…………………………

4)	che i soggetti attualmente in carica che rivestono le cariche di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs n. 50/2016 e ss.mm.ii. in ciascuno dei soggetti partecipanti eventualmente componenti il Raggruppamento/GEIE/Rete sono i seguenti (completare):

Tab. 1 - In caso di impresa individuale	

TITOLARE e DIRETTORI TECNICI (se previsti)	
Cognome e nome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale	

				

Tab. 2 - In caso di società in nome collettivo	

SOCI e DIRETTORI TECNICI (se previsti)	
Cognome e nome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale	

				

Tab. 3 - In caso di società in accomandita semplice	

SOCI ACCOMANDATARI e DIRETTORI TECNICI (se previsti)	
Cognome e nome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale	

				

Tab. 4 - In caso di altro tipo di società o consorzio	

AMMINISTRATORE UNICO o MEMBRI C.d.A. cui sia stata conferita la legale rapp.za	
Cognome e nome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale	

				

MEMBRI Consiglio di Direzione o di Vigilanza (se previsti)
N.B.: in base al Comunicato Pres. ANAC del 26/10/016, sono tali i membri del Consiglio di gestione, del Consiglio di sorveglianza, del Collegio sindacale e del Comitato di controllo sulla gestione
	
Cognome e nome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale	

				

SOGGETTI MUNITI DEI POTERI DI DIREZIONE (se previsti)
N.B.: in base al Comunicato Pres. ANAC del 26/10/016, sono tali i Dipendenti o Professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa, pur non facendo parte degli organi sociali di amministrazione e controllo	
Cognome e nome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale	

				

SOGGETTI MUNITI DEI POTERI DI CONTROLLO (se previsti)
N.B.: in base al Comunicato Pres. ANAC del 26/10/016, sono tali il Revisore contabile e i Membri dell’Organismo di vigilanza 	
Cognome e nome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale	

				

SOGGETTI MUNITI DEI POTERI DI RAPPRESENTANZA (se previsti)
 N.B.: in base al Comunicato Pres. ANAC del 26/10/016, sono tali gli Institori ed i Procuratori speciali 
ad negotia	
Cognome e nome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale	

				

Nome e Cognome	Data e luogo di nascita	 Carica rivestita	Codice Fiscale	

				

				
DIRETTORI TECNICI (se previsti)	
Nome e Cognome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale	

				

				
				
	SOCIO UNICO PERSONA ovvero SOCIO DI MAGGIORANZA in caso di società con meno di quattro		
	soci		
Nome e Cognome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale	

Tab. 5 - In caso di società costituite all’estero prive di una sede secondaria con rappresentanza stabile nel
territorio dello Stato italiano	
	SOGGETTI con poteri di amministrazione di rappresentanza e di direzione (se previsti)		

				

				

Tab. 6 – SOGGETTI CESSATI DALLE CARICHE SOCIETARIE ex art. 80, D.Lgs. 50/2016

				

				

				

ATTENZIONE: in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’azienda, si considerano cessati anche gli amministratori e i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara

6)	che, ai sensi dell’art. 85, comma 3 del D. Lgs. 159/2011, i familiari conviventi di maggiore età dei soggetti di cui al precedente punto 4) sono i seguenti:

Familiari conviventi di maggiore età del sig./ra
Nome e Cognome ……………..	Data e luogo di nascita……………….	Luogo residenza	……………... Codice Fiscale…………

Familiari conviventi di maggiore età del sig./ra
Nome e Cognome ……………..	Data e luogo di nascita……………….	Luogo residenza	……………... Codice Fiscale…………
 
Familiari conviventi di maggiore età del sig./ra
Nome e Cognome ……………..            Data e luogo di nascita……………….	Luogo residenza	……………….
Codice Fiscale………… 

7)	di non incorrere nella cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5, lett. f-bis) e f-ter), del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.;

8)	di  non  incorrere  nelle  condizioni  di concentrazione  degli incarichi di cui  all’art. 3 dell’Ordinanza commissariale n. 33 del 11 luglio 2017 e ss.mm.ii, come richiamato dall’artt. 2, comma 7, dell’Ordinanza commissariale n. 37/2017;

9)	(in caso di società di professionisti e società di ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di regolarità contributiva di cui all’art. 8 del D.M 263/016;

10)	(completare solo in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, che gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare sono i seguenti: decreto del Tribunale di                                                         ……………………………………..del  …………………            
Per tale motivo, dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo
1942, n. 267;

11)	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a.  delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b.  di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;

12)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara, compreso l’impegno a svolgere il servizio con le modalità previste nello schema di Contratto anche nelle more della formale stipula del contratto;

13)	che non sussistono cause di conflitto di interesse per alcuno dei partecipanti alla presente procedura, ai sensi dell’art. 42 del Codice, e di non aver affidato incarichi in violazione dell’art. 53, comma 16ter del d.lgs. n. 165 del 2001;

14)	(in caso di operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare al Comune la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

15)	(barrare la casella che interessa e completare nel caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative e di consorzi di imprese artigiane):
     di partecipare in proprio;
    che il consorzio concorre per i seguenti consorziati (indicare la ragione sociale, la forma giuridica e la sede legale di ciascun consorziato):

Ragione sociale	               Forma giuridica	         Sede legale	                                           Quota %
__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(relativamente a questi consorziati, opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; in caso di violazione sono esclusi dalla gara sia il consorzio sia il consorziato; in caso di aggiudicazione, i soggetti assegnatari dell’esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati);
ALLEGA  atto  costitutivo  e  statuto  del  consorzio  in  copia  autentica,  con  indicazione  delle  imprese consorziate.

16)	(completare nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE non ancora costituiti)
▪   che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa ………….con sede in ……………. e si impegna ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia, con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE;

▪   che i soggetti componenti la costituenda ATI/CONSORZIO/GEIE partecipano alla presente gara ed eseguiranno i servizi secondo le percentuali suindicate;

▪   che nessun soggetto indicato per l’esecuzione dell’appalto partecipa alla gara d’appalto medesima  in altra forma, neppure individuale;

▪   si impegna a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo o del consorzio ordinario o del GEIE e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia.

17)	(nel caso di raggruppamento temporaneo costituito)
ALLEGA copia autentica del mandato collettivo speciale con rappresentanza, conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata con indicazione del soggetto designato quale mandatario.
▪   che i componenti del costituito RTI partecipano alla presente gara ed eseguiranno i servizi secondo le percentuali suindicate;
▪   che nessun soggetto indicato per l’esecuzione dell’appalto partecipa alla gara d’appalto medesima in altra forma, neppure individuale;
▪   si impegna a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo e  di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia.

18)	(nel caso di consorzio ordinario di concorrenti o GEIE costituiti) ALLEGA atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE in copia autentica con indicazione del soggetto designato quale capogruppo.
▪   che i componenti del costituito consorzio o GEIE partecipano alla presente gara ed eseguiranno i servizi secondo le percentuali suindicate;
▪   che nessun soggetto indicato per l’esecuzione dell’appalto partecipa alla gara d’appalto medesima  in altra forma, neppure individuale;
▪   si impegna a non modificare successivamente la composizione del consorzio o GEIE e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia.

19)	(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica)
ALLEGA  copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD con indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete;
▪   che la rete concorre per le seguenti imprese (indicare la ragione sociale, la forma giuridica e la sede legale di ciascun consorziato):
Ragione sociale	               Forma giuridica	         Sede legale	                                           Quota %
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

▪   che le quote di partecipazione all’aggregazione e le quote di esecuzione che verranno assunte dalle imprese di rete sono quelle suindicate.

20)	(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica)
ALLEGA copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza  conferito  alla  impresa  mandataria,  con  l’indicazione  del  soggetto  designato  quale mandatario e delle parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici
aggregati in rete;
▪   che le quote di partecipazione all’aggregazione e le quote di esecuzione che verranno assunte dalle imprese di rete sono quelle suindicate;

21)	(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti) in caso di RTI costituito, ALLEGA copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD, nonché il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle quote di partecipazione all’aggregazione di imprese che partecipa alla gara e delle quote di esecuzione che verranno assunte dalle singole imprese di rete, oppure, qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del CAD, completare, il mandato collettivo nella forma dell’atto pubblico o della scrittura privata autenticata, in caso di RTI costituendo, ALLEGA  copia  autentica  del  contratto  di  rete,  redatto  per  atto  pubblico  o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD, imprese di rete sono quelle suindicate;

22)	in caso di aggiudicazione, per quanto di propria competenza, si impegna a rispettare puntualmente quanto disposto dall’art.3 della L. 13 agosto 2010 n. 136 e s.m.i. (Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia), in materia di tracciabilità dei flussi finanziari;

(barrare e completare la casella che interessa)

 23)      che, ai fini dell’applicazione dell’art. 53, comma 5, lett. a), del D.Lgs. 50/016, non ci sono informazioni fornite nell’ambito dell’offerta che costituiscano segreti tecnici o commerciali ed autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
               (oppure)
              che, ai fini dell’applicazione dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice, le parti dell’offerta tecnica costituenti      segreto tecnico o commerciale sono le seguenti: ___________________________e ciò per le ragioni ed argomentazioni di seguito riportate:  ____________________________________________________  e che, pertanto, non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, prendendo comunque atto di quanto appresso annotato:

N.B. 1:
La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell’istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati, facendo presente fin d’ora che in caso di accesso cd difensivo, lo stesso verrà ritenuto prevalente rispetto alle contrapposte esigenze di riservatezza o di segretezza tecnico/commerciale. Si precisa che in caso di richiesta di accesso agli atti della presente procedura di affidamento, le previsioni di cui al presente paragrafo costituiscono comunicazione ai sensi dell'art. 3 del DPR 184/2006.

24)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo. 

Ad integrazione di quanto indicato nella parte IV del DGUE DICHIARA, inoltre

25)	(completare per  ciascun  soggetto  per  cui  ricorra  l’obbligo)  di  essere   iscritti   all’elenco   speciale   dei professionisti di cui all’art. 34 del D.L. n. 189/2016 e  ss.mm.ii.,  (o  di  aver  prodotto  apposita dichiarazione sostitutiva nei casi previsti dall’invito, allegata alla presente) come segue:
- Nominativo ………………. nella seguente categoria soggettiva …………………………….. dal giorno ………….  ;
- Nominativo ………………. nella seguente categoria soggettiva …………………………….. dal giorno ………….  ;
- Nominativo ………………. nella seguente categoria soggettiva …………………………….. dal giorno ………….  ;
- Nominativo ………………. nella seguente categoria soggettiva …………………………….. dal giorno ………….  ;

26)	(in caso di società di professionisti) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 2 del D.M. 263/016 e, dunque, di disporre di un organigramma aggiornato comprendente i soggetti direttamente impiegati nello svolgimento  di funzioni professionali e  tecniche,  nonché  di  controllo  della  qualità  (soci, amministratori, dipendenti,  consulenti  su  base  annua  muniti    di  partita   I.V.A.  che firmano i progetti, o i rapporti  di verifica  dei  progetti,  o   fanno  parte dell'ufficio di direzione lavori  e che hanno  fatturato nei confronti della società una quota superiore  al  cinquanta per  cento  del  proprio  fatturato   annuo risultante  dall'ultima dichiarazione I.V.A

27)	(in caso di società di ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 3 del D.M. 263/016 e, dunque di disporre:
➢  (completare) del seguente direttore tecnico abilitato all’esercizio della professione da almeno dieci anni, ovvero abilitato all'esercizio della professione secondo le norme del paese dell'Unione europea di appartenenza:
Nominativo …………………………… Luogo e data di nascita …………………………………………………
 iscritto all’albo dei ……………..della	Provincia di  ………………… dal n. ….	in data ………………………….
➢  di un organigramma     aggiornato, allegato alla presente, comprendente     i     soggetti     direttamente impiegati nello svolgimento  di  funzioni   professionali   e  tecniche,  nonché  di  controllo  della qualità (soci, amministratori, dipendenti, consulenti su base annua   muniti   di   partita   I.V.A.   che firmano  i progetti, o i  rapporti di verifica dei   progetti, o    fanno parte dell'ufficio di direzione lavori e che hanno fatturato nei confronti della società una quota superiore al cinquanta per  cento   del proprio  fatturato annuo risultante dall'ultima dichiarazione I.V.A);

28)	(in caso di raggruppamento temporaneo) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 4 del D.M. 263/016 e,  dunque di  volersi  avvalere,  per  l’espletamento dell’appalto in caso di  aggiudicazione,  del  seguente professionista abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione (completare):
Nominativo …………………  Luogo e data di nascita ………….Iscritto all’albo dei ……………………………. della Provincia di  …………………………….. al n. ……………………in data ………………………………….. 
Natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara: (barrare e completare la casella che interessa):
 Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
 Componente dello studio associato concorrente  	
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
 Dipendente di  	
 Socio attivo di  	
 Consulente su base annua  	
 Collaboratore a progetto  	

29) (in caso di consorzi stabili) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 5, comma 2, del D.M. 263/2016 e, dunque di essere formati da non meno di tre consorziati che abbiano operato nei settori dei servizi di ingegneria e architettura come appresso specificato (completare):

Ragione sociale………………..   Forma giuridica …………………………… Sede legale …………………………

Ragione sociale………………..   Forma giuridica …………………………… Sede legale …………………………

Ragione sociale………………..   Forma giuridica …………………………… Sede legale …………………………

(in caso di società di professionisti, società di ingegneria e consorzi stabili) di essere iscritto (completare ed eventualmente ripetere, se necessario):
➢  alla  Camera  di  Commercio  di  …………………	per la seguente attività …………………………………  ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

numero di iscrizione del Registro delle imprese  ……………….., 
data di iscrizione:  …………………………………...

numero Repertorio Economico Amm.vo   ……………………………  in data    …………………………………                                
forma giuridica …………………… 
durata della società (data termine)………………….                                                                
➢  (in  caso  di  Cooperativa)  di  essere  altresì  iscritta  all’Albo  delle  Società  Cooperative  n. ……………………
➢  (in caso	di Cooperativa	sociale)	di essere altresì iscritta all’Albo della Regione alla sez. ……………………..

AVVERTENZE:
Si rammenta che le false dichiarazioni comportano sanzioni penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e costituiscono causa di esclusione dalla partecipazione a successive gare per ogni tipo di appalto.

Note aggiuntive facoltative del dichiarante:

Luogo e data 

IL DICHIARANTE (timbro e firma)

ATTENZIONE
La domanda di partecipazione è inoltre sottoscritta dai seguenti soggetti:

firma 	

(timbro e firma leggibile)

firma 	

(timbro e firma leggibile)

firma 	

(timbro e firma leggibile)

firma 	

(timbro e firma leggibile)

firma 	

SOTTOSCRIZIONE

N.B. 4
La domanda di partecipazione con connessa dichiarazione sostitutiva deve essere sottoscritta dal legale rapp.te del concorrente o suo procuratore, nel qual caso va allegata copia conforme all’originale della procura.
Nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila. 
Nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio.
Nel caso di studio associato o associazione di professionisti priva di rappresentanza legale, da tutti i professionisti associati.
Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D.Lgs. 50/016, dal consorzio medesimo;
Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete:
a.  se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, dal solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
b.  se la rete è dotata di un organo comune con potere  di  rappresentanza  ma  è  priva  di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
c.  se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, dall’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara;.

N.B.5: La domanda deve essere corredata dalla copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. Per ciascun dichiarante è sufficiente una sola copia del documento di riconoscimento anche in presenza di più dichiarazioni su più fogli distinti,

N.B.6:
Deve essere inoltre allegato il PASSOE generato dal sistema AVCPass attraverso il quale si procederà alla verifica dei requisiti. I documenti richiesti agli operatori economici ai fini della dimostrazione dei requisiti devono essere trasmessi mediante AVCPass in conformità alla delibera ANAC n. 157 del 17 febbraio 2016 (ai sensi degli articoli 81, commi 1 e 2, nonché 216, comma 13 del Codice, le stazioni appaltanti e gli operatori economici utilizzano la banca dati AVCPass istituita presso ANAC per la comprova dei requisiti).