“ALLEGATO 2” 

All’ Ente/Sede periferica..…………………………………….. 
Via……………………………………………….., n……. 
c.a.p………….Località....................................……(…….) 

DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO CIVILE NAZIONALE PER L’ATTUAZIONE DELLA MISURA “GARANZIA GIOVANI”

Il/La sottoscritto/a: 
Cognome……………………………………...…..…… Nome ……………………………………… 

CHIEDE

di essere ammesso/a a prestare servizio civile, quale misura di attuazione della Garanzia Giovani, presso codesto Ente, nella sede di *…………………………………………………………………………. 
per il seguente progetto: ……………………………………………………………………………… 

A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA DI

essere nato/a: ………………………………………… Stato: …………. il………………………….. 
Cod. Fisc. ……………………………. e di essere residente a …….………….………… Prov…….. 
in via……………………………………………………….……… n…… cap………. 
Telefono.......……....………….. indirizzo e-mail ……………………………………………………. 
Stato civile…………………... Nazionalità……………………………..

- essere regolarmente residente in Italia;

- di essersi iscritto al PON IOG in data…………….., di aver firmato il “Patto di Servizio”  ed essere stato preso in carico dal CPI e/o Servizio competente in data………… sito nella città di…….. CAP……. in Via…………..e-mail……..…  ; 

-	di possedere il seguente titolo di studio………..conseguito in Italia presso…………in data………;

-	di possedere il seguente titolo di studio..……conseguito all’estero nello Stato di ……… in data…………;

*indicazione da fornire in presenza di progetti articolati su più sedi di attuazione anche se situate nello stesso Comune

- di non aver riportato condanna anche non definitiva alla pena della reclusione superiore ad un anno per delitto non colposo ovvero ad una pena della reclusione anche di entità inferiore per un delitto contro la persona o concernente detenzione, uso, porto trasporto, importazione o esportazione illecita di armi o materie esplodenti ovvero per delitti riguardanti l’appartenenza o il favoreggiamento a gruppi eversivi, terroristici, o di criminalità organizzata; 

-	di aver preso visione  del bando di servizio civile e di acconsentire, senza riserve, a tutto ciò che in esso è stabilito;

-	di essere a conoscenza che la partecipazione al progetto di servizio civile di Garanzia Giovani comporta l’impossibilità di partecipare ai bandi per la selezione di volontari del servizio civile nazionale che dovessero essere pubblicati durante il periodo di realizzazione del progetto di Garanzia Giovani;

DICHIARA ALTRESI’

Sotto la propria responsabilità: 

- che le dichiarazioni contenute nella presente domanda sono rispondenti al vero; 

- di aver preso visione delle attività previste dal progetto prescelto e di non trovarsi in condizioni che impediscono lo svolgimento delle stesse;

- di non aver presentato ulteriori domande di partecipazione alle selezioni per progetti di servizio civile nazionale per l’attuazione della misura “Garanzia Giovani” inseriti nel presente bando;

 - di non essere impegnato alla data di pubblicazione del presente bando nella realizzazione di progetti di servizio civile nazionale del Progetto europeo di “Garanzia Giovani” .

Autorizzo la trattazione dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 anche ai fini di indagini conoscitive e statistiche patrocinate dal Dipartimento. 

Data ..................                                                                  Firma ....................................... 

RECAPITO CUI SI INTENDE RICEVERE COMUNICAZIONI 
(solo se diverso da quello indicato sopra) 
Comune …………..……………………………………. Prov. ………… Cap. …………………….. 
Via ………………………………………………………………………………… N. …………….. 
Tel.……………………………………………. e-mail ………………………………………………