DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E NOTORIETÀ
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
ai fini della richiesta congiunta di modifica delle condizioni di separazione/ o di divorzio innanzi all'Ufficiale dello Stato civile 
(art. 12 Legge 162/2014)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________ allo scopo di voler pervenire alla modifica delle condizioni di separazione/scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio secondo condizioni concordate, ai sensi dell’art. 12 legge 10-11-2014, n. 162 e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R., dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R.,
DICHIARA DI
- 	aver contratto matrimonio con rito religioso  /  civile in data __________________________________ con __________________________________________________________________________________ matrimonio celebrato nel Comune di _______________________________________________________;
-	[_] che in data ________________ è stata  [_] omologata  [_] dichiarata la separazione personale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di _______________________________ e definite le condizioni di separazione (allegare copia del provvedimento);
- 	[_] che in data ________________ è stato dichiarato dal Tribunale di _____________________________   [_] lo scioglimento  [_] la cessazione degli effetti civili del matrimonio e definite le condizioni di divorzio (allegare copia del provvedimento);
–	non avere figli minori, maggiorenni incapaci o portatori di handicap gravi ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti;

- 	avere i seguenti figli maggiorenni:
1. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
2. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
3. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________

DICHIARA INOLTRE DI

[_] 	non essere parte in giudizio pendente, concernente la modifica delle condizioni di separazione o di divorzio tra gli stessi;

[_]	essere parte in giudizio pendente concernente la modifica delle condizioni di separazione o di divorzio tra gli stessi presso il Tribunale di ___________________________________.
E’ informato ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo n. 196 del 30-06-2003.

Data ____________________					____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità dei dichiaranti all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.