Al Signor SINDACO
del Comune di  BREDA DI PIAVE

ASSENSO AL RILASCIO DI CARTA DI IDENTITA’ VALIDA PER L’ESPATRIO 
A PERSONA MINORENNE

Il/I sottoscritto/i
		cognome e nome					
	padre	nato a		il			
							
		cognome e nome					
	madre	nata a		il			
							
		cognome e nome					
	tutore	nato a		il			
		atto di nomina n.		del			

ACCONSENTE/ACCONSENTONO
al rilascio della carta di identità valida per l’espatrio a
			
cognome e nome	nato a	il	

 con  	  senza 		 indicazione del nome dei genitori / del tutore

e a tal fine, consapevole/i delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.p.r. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA/DICHIARANO

che lo stesso non si trova in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto, di cui all’art. 3, lettere b, d, e, g della legge 21.11.1967, n. 1185.

FIRMA DEL PADRE…………………….…………….………………………………...…………………………………
estremi documento d'identità: ..………………………………………...…………………………………..…………………
FIRMA DELLA MADRE .……………………. ……………………………………………………………………………
estremi del documento  d'identità …………………………...………………...……………………...……………………………………...
FIRMA DEL TUTORE  ………………………………………………………………………………………………………
estremi del documento d'identità ………………………………………………………………………..…………………………………...
estremi dell'atto di nomina ……. …………………………………………………………………………………..………………………...

Data ……………………………………..
L’Ufficiale d’Anagrafe

…………………………………………………………………

La presente dichiarazione può essere trasmessa all'ufficio competente unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000.